Vì sao bệnh nhân "qua mặt" được BV, BHXH để trục lợi bảo hiểm?

Bệnh nhân N.T.K. (55 tuổi, ngụ ở quận Bình Tân, TP.HCM) đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Thế nhưng chỉ trong hơn hai tháng (từ ngày 1/1 đến 8/3), ông đã đi tổng cộng 18 bệnh viện để khám BHYT tới 80 lần. Có những ngày bệnh nhân đi đến hai cơ sở khám chữa bệnh. Tổng chi phí BHYT thanh toán cho người này trong hơn hai tháng qua là hơn 60 triệu đồng.

Trước đó trong năm 2019, cũng có người mang cùng tên N.T.K. từng đi khám 149 lần tại nhiều cơ sở y tế trong thành phố, hiện cơ quan điều tra đang xác minh xem hai trường hợp này có phải là một người hay không.

Ông N.T.K không phải là trường hợp đầu tiên, BHXH TP.HCM cho biết đang tiếp tục rà soát một trường hợp ngụ tại quận 7,  đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Cũng trong khoảng thời gian hai tháng trên, người này đã đi khám hơn 50 lần tại 8 cơ sở y tế.

BXHX TP.HCM còn phát hiện một bệnh nhân lạm dụng thẻ bảo hiểm y tế để lĩnh thuốc. Khi được cơ sở y tế giữ lại để yêu cầu giám định BHYT, giám định viên và cơ quan công an phát hiện người này đã lấy trộm thẻ BHYT, CMND của bệnh nhân khác đang chờ khám, sau đó dán hình của mình vào CMND đã lấy trộm, ép lại và đi khám BHYT.

Theo BHXH TP.HCM, mặc dù đã có hệ thống giám sát bệnh nhân đi khám chữa bệnh, có những cảnh báo kịp thời trên hệ thống cho BHXH ở các tỉnh thành, trong đó có cảnh báo khám chữa bệnh nhiều lần, các cơ sở y tế thu gom bệnh... Tuy nhiên, vẫn còn xuất hiện nhiều trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

BHXH TP.HCM cho biết, nguyên nhân đầu tiên là các cơ sở khám chữa bệnh không kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân mặc dù theo quy định, các cơ sở y tế phải quẹt mã thẻ BHYT của bệnh nhân để kiểm tra trước đó bệnh nhân đã khám, điều trị ở đâu.

Ngoài ra, do các cơ sở y tế không quản lý hồ sơ của bệnh nhân mãn tính để bệnh nhân có thể cách vài ngày đi khám một lần và được cấp trùng thuốc ngay trong một cơ sở y tế. Một nguyên nhân nữa là cơ sở khám chữa bệnh không đưa ngay dữ liệu chi phí khám chữa bệnh khi bệnh nhân vừa khám, vừa điều trị xong lên hệ thống Thông tin giám định BHYT, làm cho cơ sở tiếp theo không có dữ liệu để tra cứu.

Giám đốc BHXH TP.HCM Phan Văn Mến cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT, BHXH TP.HCM cũng đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.